1、乳腺疼痛症在女同志中十分普遍,在乳腺专科门诊,因乳腺疼痛就医的患者占50%。而大量的乳腺疼痛的患者没有就医。2、乳腺疼痛症分三类:周期性乳腺痛,非周期性乳腺痛,乳腺外疼痛。3、 周期性乳腺疼痛症:乳腺疼痛和月经周期有关,月经周期开始前疼痛逐渐增加,月经开始时消退。非周期性乳腺疼痛症:乳腺疼痛在时间、疼痛方式、疼痛位置等方面没有规律。 乳腺外疼痛:疼痛不是出自乳腺,由于其他疾病原因,特别是胸壁肌肉、骨骼的疼痛,常见于肋软骨炎等,由于和乳腺位置的重叠,患者不能区分。4、乳腺疼痛的病因尚未确定,研究者认为可能的原因:⑴女性体内异常的雌、孕激素水平以及平衡失调。⑵女性体内必需脂肪酸减少。⑶心理情绪原因,乳腺疼痛和女性的情绪有直接的关系,紧张、焦虑、发怒、烦躁、压抑、疲劳等情绪可以诱发和加重乳腺疼痛。5、 乳腺疼痛的自我调节:⑴放松心情,不要过度担心乳腺增生、乳腺疼痛和乳腺癌变的关系。必要时就医,通过医生询问病史、体检、影像学检查排除不良疾病的可能,去除顾虑。⑵保持良好的情绪,因为乳腺疼痛和不良情绪有直接的关系。⑶饮食不要太油腻,低脂肪饮食可能对缓解乳腺疼痛有帮助。⑷减少饮用茶、咖啡、可可奶等饮料,尽量戒烟,有研究显示咖啡因、茶碱、可可碱可以增加乳腺疼痛的程度和机会。⑸胸罩要大小、松紧合适,太紧会挤压乳腺导致疼痛增加。对于乳腺较大,下垂较明显的女性,建议穿支撑型胸罩。85%轻度乳腺疼痛的患者经过自我调节,疼痛可以缓解,无须治疗。6、 乳腺疼痛的治疗:对于中、重度乳腺疼痛的患者,除了自我调节之外,适当的药物治疗也是需要的。我们国内首选的是活血化瘀、软坚散结的中成药,这一类药物很多,就诊的医生会根据自己的经验结合患者的反馈给你建议。一般一种药物坚持吃一到两个周期,大概一个月左右的时间,就会有效果,如果效果不明显,要考虑更换药物,因为某一种药物对不同的人效果是不同的。如果疼痛明显缓解,就可以把药物停下来,因为中成药的作用就是缓解症状,没有症状,吃药是没有意义的,白白浪费钱。如果中成药的效果不明显,也可以考虑吃一段时间的西药,在欧美国家主要选择的是弱的雄激素,如达那唑等,或者雌激素调节剂,如他莫昔芬、托瑞米芬等。本文系李建国医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
大误:不是所有的乳腺疼痛都是乳腺增生乳腺疼痛是广大妇女到乳腺门诊就诊最重要的原因,据统计约有70%的妇女同胞这一生中要经历乳腺疼痛。乳腺疼痛包括乳腺增生疼痛(周期性和非周期性)和胸壁疼痛,区分真正的乳腺增生疼痛和胸壁疼痛非常重要。因为他们的发生原因还是诊治方法都不一样。很多时候乳腺疼痛往往都是由于胸壁疼痛引起,误被当作乳腺增生疼痛诊治,效果欠佳。因此辨别出真正的原因,才能对症治疗。一胸壁疼痛典型表现是单侧疼痛,和活动有关,经常在照看孩子或者锻炼健身或者整理家务时出现,多发生于胸骨外侧或者肋软骨连接处,按压胸骨或者后背时可能出现疼痛。绝经后妇女没有使用激素药物的情况下,患有关节强直和类风湿关节炎的妇女,多半是此类疼痛,而不是真正的乳腺增生疼痛。二乳腺增生疼痛1周期性乳腺增生疼痛:多出现在20岁-30岁之间,通常发生于月经前5-7天甚至更长时间,也可能持续整个月经周期,但月经来临前明显加重,两侧乳房通常疼痛程度不一致,疼痛表现各种各样,包括烧灼样疼痛/钝痛/酸痛/,可放射至腋窝或者手臂,疼痛位置不固定,自己触摸乳腺时可有结节感或者团块感,月经后多半缓解。2非周期乳腺增生疼痛:多出现在30-40岁之间,疼痛时间和月经周期没有关系甚至可以持续存在于整个月经周期。与周期性乳腺疼痛不同的是,非周期乳腺疼痛往往只发生在一侧乳腺。而且可能有明确的疼痛点,一碰就疼。三判断疼痛的来源重点在于仔细的体格检查。首先可以坐在椅子上,四指并拢后,顺时针轻柔按压乳房,是否感觉到疼痛,并且疼痛和平常感觉到的疼痛是否一致。然后再侧躺在床上,乳房会因为重力作用偏向一边,同时用手尽量将乳腺组织推到同一边,如果是要检查乳房下皱襞的疼痛点可以平躺将乳腺组织向头部方向推。轻按压疼痛点处深面的骨骼和肌肉,是否仍有疼痛,疼痛是否和平时感觉的疼痛性质一样。如果疼痛点位于乳腺下方,可以用手将乳腺组织抬起来,用另一只手去触诊深面的胸骨。如果坐着有而侧躺着没有,还是乳腺增生疼痛可能性大。如果坐着有而侧躺着也有,则还是胸壁疼痛可能性大。四胸壁疼痛的治疗1明确胸壁疼痛和乳腺癌并无明确的关系。2可以回忆一下疼痛是不是在比如照顾孩子或者加强锻炼而出现的疼痛。疼痛明显的话,在没有非甾体类药物禁忌情况下可以使用一些口服非甾体药物止痛。胸壁疼痛点局部注射激素类药物可以迅速止痛。4-6周后可以再注射一次,疼痛厉害甚至影响正常生活的患者可以得到一个较长效的缓解五乳腺增生疼痛治疗方法1.乳腺增生疼痛和乳腺癌也并无明确的关系。2.周期性乳房疼痛和激素水平改变有关,并且能持续很多年,20%的人没有任何特殊处理就能自愈。而70%的患者在了解乳腺增生疼痛不会致癌后症状就得到了明显的缓解。3.乳腺疼痛的患者经常会有夜间疼痛,佩戴一个柔软有支撑作用的胸罩能够防止乳腺被来回牵拉,可以有效缓解疼痛。4改变生活方式也有一定的作用(常规锻炼,减肥,改变饮食结构如低脂饮食,戒烟,早睡晚起,少着急生气)5.药物治疗达那唑和他莫昔芬等可以长效缓解乳腺增生疼痛,但相应副作用也较大,比如他莫昔芬,长期使用可能会增加深静脉血栓风险及子宫内膜癌的风险。乳腺增生还未能列入它的说明书。尽管如此,科学家们目前在尝试使用他莫昔芬宁凝胶来治疗乳腺增生疼痛的同时避免其他并发症。
有些患者对手术切口的长短和术后疤痕的深浅纠结不已,往往我把关于腋臭治疗的现状和盘托出了,还是无法打消其疑虑。后来我渐渐明白藏在她们纠结背后的是更深的疑虑:手术真的能根治腋臭吗?如果答案是肯定的,我想,许多患者或许就不会进退维谷,犹豫不决了。就好比恋人发展到了婚前,女生往往会对男生百般要求甚至刁难,她们的疑虑是:他能给我幸福吗?可惜如此简单的道理,我却是费力才想明白的。有时遇见纠结不已的患者,我便有些不耐烦地让她”想想清楚”再告诉我决定,现在想来,要是这般对待恋人怕是要打一辈子光棍了吧。站在医生的角度看,你既然来看我门诊就应该相信我的诊断和治疗。但是站在患者的角度,你我素未平生,就凭医生三言两语如何能够让人相信呢?何况当今医患关系日益紧张。所以通过不断的科普以此填平信任的鸿沟是医者义不容辞的责任,那么问题来了:手术究竟能不能根治腋臭呢?答案是:能有些患者要问了:为何网上很多患者都说是做不干净的呢?首先我对那些发表此结论的患者是否真的做过手术表示怀疑。其次,手术的方式其实也多种多样,搔挂法,抽吸法等相对较为简单易行的手术仍在被大范围的采用,效果却欠佳。当今最为主流的是腋下大汗腺切除的手术。大量科学研究表明,腋臭的异味来自于大汗腺的分泌物被腋下细菌分解所产生的不饱和脂肪酸。即大汗腺+细菌=异味。我们平时用的外用药着重于清洁消毒,减少腋下细菌积聚。而手术则是去除大汗腺。大汗腺是位于腋下真皮层和浅筋膜层的腺体,打个形象点的比喻,就像是汉堡中的那片肉。手术的目的就是把那层腺体去除而不影响周围的组织。图1而搔挂或者抽吸就像是在汉堡的最外层,拿个吸管或者勺子穿过外层的面包去挖取里面的那片肉,挖的范围和深度基本是凭感觉的,你觉得这样能挖干净吗?图2。举个日常生活的例子,我们都有拿勺挖冰激淋吃的经验,你能保证每一勺挖的都一样深吗?换句话说挖后的冰激淋是一个水平面吗?事实上很多手术的操作范围就是腋毛的范围,而研究证明大汗腺的分布范围要大于腋毛分布范围0.5-1.0cm, 深度位于皮下5mm,所以我可以很负责地说,盲视操作是无法精准地去除这层大汗腺的。有的患者会问:那我做完搔挂或抽吸手术确实没有味道了呢。那是因为你的汗腺范围很小,这是极其幸运的。因为还有很多的患者成了微创手术的受害者。而小切口的腋下大汗腺切除是怎么做的呢。我们是打开上层的面包片,用剪刀和手术刀把内层的肉完整取下来,顺带剔除掉残留在两片生菜上的肉末,因为整个操作是直视的,所以理论上肉眼可见的腺体都可以被完整切除。最后通过反复冲洗将残留的腺体吸干净。这是一个精准的手术操作,也是为什么手术需要耗时良久的原因。图3当然对于早先手术破坏了腺体结构的患者来说,就相对麻烦些。为了把残留的腺体找出来切干净,创面相对就会大一些。但小切口大汗腺切除相较于其他微创治疗,仍具有不可比拟的优势。当然医学里永远没有绝对的答案,这个看似斩钉截铁的”能”也会有些限制条件。首先是年龄,一般认为至少年满16周岁才是腋臭手术的合理年龄。到了这个年纪腺体的增生趋于稳定,通过手术切除汗腺可以达到一劳永逸的效果。其次是既往史,即指过去的手术历史,如果过去做过多次腋臭的治疗,就像我一再强调的,复发性腋臭的治疗根治的概率相对于初发患者会低一些。再者是我们对于根治的定义。根治是否就意味着一点异味也没有呢? 不是的。源于腋臭的治疗多数是出于社交和心理上的需要。而对于腋臭的程度和治疗的效果皆无法量化。但多数医者界定术后在腋下10cm范围没有异味即可认定为根治。因为这可以满足患者几乎所有的社交活动。但这无法囊括那些有心理洁癖的患者,即无法容忍任何一丝异味的患者。看过了这些生动的图画(在此请原谅我拙劣的画画水平)应该有助于大家了解手术是如何根治腋臭的了吧。我想突破上述限制的患者都属于手术可以根治的范围。人们往往是出于不了解而产生的惧怕,而惧怕的本能反应就是逃避和拒绝。我们医者的任务就是通过大量的科普推广让患者对疾病本身以及相关的治疗方法形成初步的了解。最后,回到我常说的那句话,基于认识的选择好过于本能的拒绝,因为运用理智战胜情感是思维进步的表现。对待自身的疾病或缺陷,我们更需要的是理性的,审慎的思考。本文系刘正尼医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
阴囊潮湿是指阴囊皮肤表面无任何变化,却出现多汗,潮湿或发凉等异常感觉。阴囊是男人身上的空调,阴囊皮肤对外界温度尤其敏感,随时应对阴囊局部的温度变化。其实,阴囊潮湿恰恰是保障男子生育力的重要环节。男子的生育“使者”精子,由长在阴囊里的两个睾丸生产,而睾丸生产精子讲究温度条件,适宜温度是35℃;温度太高,生精功能就会出现障碍,所以说阴囊对睾丸温度进行调节有重要作用。一、阴囊潮湿的原因有哪些?1.阴囊潮湿的生理原因:①身体内部温度稍有升高,阴囊皮肤就会出汗散热;②阴囊皮肤皱纹很多,增加了皮肤表面积,也就增加了发汗散热表面积;③阴囊皮肤里血管丰富,可迅速地将阴囊里过多的热量带走;④阴囊皮肤下有层薄薄的肌肉,对温度的变化十分敏感,阴囊内温度上升时它就松弛,让阴囊皮肤表面积扩大,容易发汗散热。相反,阴囊内温度下降时它就收缩,让阴囊皮肤表面积缩小,减少发汗散热;⑤阴囊悬垂地长在躯体内脏之外,这样的位置,减少了来自躯体内脏温度的影响。 2.阴囊潮湿的其他原因:①生理性反应:例如气温升高、运动以后等,阴囊出汗以保证阴囊睾丸的温度不至于升高太多;②辛辣食物、饮酒:辣椒素和酒精可以直接刺激阴囊汗腺增加分泌,引起潮湿;③体虚以及情绪容易激动的人:交感神经活跃,容易出汗而潮湿;④老年、有排尿症状、交感体质的人:这类人交感神经敏感性较高,容易出现阴囊潮湿。⑤局部刺激过度:例如骑车和久坐习惯等等。二、阴囊潮湿伴随的症状:男性阴囊潮湿是一种普遍现象,并非疾病的表现,反而是一种自我调节功能的体现,阴囊潮湿可能是生理现象,也可能是一些疾病的潜在表现。所以单纯阴囊潮湿并不是疾病,主要看其伴随症状。1、前列腺炎:如果伴随尿频、尿急、尿不尽、下腹部甚至会阴部不适,则考虑前列腺疾病的可能。前列腺炎可以导致植物神经功能紊乱,促进阴囊汗腺分泌,从而引起阴囊潮湿。此时就需要检查前列腺液常规,前列腺超声等协助判断。2. 精索静脉曲张:如果合并阴囊区坠胀感明显,并长时间站立后加重,平卧休息后好转等,临床考虑为精索静脉曲张可能,此时需要查阴囊B超、精液常规和性激素等,明确精索静脉曲张的分型和治疗。当精索静脉曲张时,血管迂曲,不能将过多的热量带走,加之血管扩张,睾丸散热增加,也就是所说的出汗增加,阴囊潮湿现象会更加明显。3. 阴囊湿疹:如果伴瘙痒、丘疹,甚至阴囊水泡和皮肤糜烂,则考虑是阴囊湿疹。主要是由汗水、污秽刺激而引起的。按疾病的发展过程可分为急性期、亚急性期、慢性期三个过程。急性发作时,症状多为阴囊皮肤潮红、瘙痒、有丘疹,瘙痒挠得多了,能露出光滑的红色皮肤。亚急性发作时,症状为阴囊剧烈瘙痒,不思饮食、大便稀、小便黄,有时有水疱轻度糜烂。慢性发作时,瘙痒时断时有,精神紧张、饮酒、食辛辣食物时瘙痒加剧。4.核黄素缺乏性阴囊炎:起因可能与饮食中缺乏B族维生素有关,常年食用精白米、精白面、多次搓洗米、食青菜切碎泡洗或者长期腹泻、便秘、食欲不振、挑食、偏食等等,都会引起核黄素缺乏。它的主要表现是:开始时阴囊微红发亮,以后在阴囊缝两侧发生淡红色斑片,上面粘着鳞屑,不久可出现多个黄豆大小的扁平丘疹,有不同程度的痒感,常合并出现口角炎、舌炎等。只要服用一周的核黄素片,症状便会明显好转,在改变饮食习惯或胃肠功能正常后,病情也会迅速缓解,但营养状态差时又会复发。5. 阴囊癣病:合并真菌感染,多由股癣蔓延而来,有时累及会阴部、臀部和耻骨部的皮肤。皮疹边界清楚,表面常有细小鳞屑。初起丘疹或水疱,逐渐形成边界清楚的钱币状红斑,其上有细薄鳞屑,以后皮损中央可自愈,呈环状,边缘向四周蔓延,有小丘疹或小水疱、痂皮、潮湿等,皮损可浸润肥厚。多数红斑融合,可呈多环状,如在红斑中心发生新皮疹,即呈同心圆环形。如此长期反复发作,使皮肤增厚、色素增加,皮肤纹路加深,这与慢性湿疹很相似,但在皮疹附近常有典型的股癣存在。治疗:可选用复方水杨酸酊、益康唑霜、咪康唑霜等。必要时口服抗真菌药如伊曲康唑等。6.局限性阴囊瘙痒症:合并皮肤瘙痒,阴囊部位没有原发疹,局部可见皮肤抓痕、表皮剥蚀、血痂、色素沉着或减退,甚至可呈湿疹样变和苔藓样变。引起本症的原因有多种多样,比如肥胖、活动少的患者阴部皮脂腺、汗腺分泌物不易挥发,洗浴少,导致微生物将分泌物分解,其分解产物可刺激皮肤引起瘙痒。治疗:①严重瘙痒者可以口服抗过敏药物及维生素E;②可外用各类止痒剂,比如含樟脑、薄荷的药均能止痒,含激素的药如皮炎平膏等亦可;③避免用热水、碱性肥皂或沐浴露洗澡,减少洗澡次数。7、包皮过长:包皮过长的患者一般尿道口也是潮湿的,那里有分泌物和残留的尿液,导致内裤潮湿,加上空气不流通,表面代谢加快,潮湿的环境有助于霉菌的滋生,导致阴囊潮湿有异味出现。三、阴囊潮湿一般预防和治疗1.阴囊潮湿的原因比较多,患者往往很难分清,治疗方法也各不相同,所以必须请专科医师诊断,并根据具体病情对症治疗。严重者可以适当配合调节神经的药物。2.需要提醒的是阴囊潮湿不是性传播疾病,本身不具传染性。阴囊经常潮湿现象是无法抗拒的自然规律,只能顺其自然。营养合理,避免肥胖,否则因营养过度、热量过剩,会格外地增加阴囊出汗量;多吃新鲜蔬菜水果、并可服用一些维生素B、维生素B6和维生素C,忌酒和少吃辛辣食物,以免阴囊皮肤血管扩张而增加出汗;最忌搔抓、揉搓、摩擦、烫洗等;凡热水、肥皂、盐水、碱水均不宜应用;保持心情舒畅,保持睡眠充足,树立信心,坚持治疗,可提高疗效,减少或减轻阴囊潮湿的复发。3.保持阴囊干爽,养成每天洗澡或清洗阴囊的习惯。洗完澡后,可以用电吹风将阴囊处吹干,保持干爽,必要时可以撒些吸汗的痱子粉。4.避免长期穿着紧身内裤和牛仔裤,尤其不穿化纤类内裤,建议穿纯棉内衣;否则会人为地造成对阴囊与睾丸的过紧束缚,特别是在炎热的夏季加上透气性差,使局部散热不良,引起阴囊温度升高而致阴囊瘙痒潮湿。穿宽松内衣,让睾丸能自由自在升降,从而达到自然调温作用。如果患者配合生活调整,对于治疗将事半功倍。
移位关节内跟骨骨折治疗:手术?非手术?骨科在线 移位关节内跟骨骨折(DIACF)一直都是创伤骨科医生和足踝外科医生所要挑战的技术难点。虽然目前从循证医学角度看,还没有充分的证据说明DIACF的手术治疗肯定优于非手术治疗;但在临床工作中,经外侧扩大入路切开复位内固定(ORIF)仍是多数骨科医生首选的治疗方法,也是最能解剖重建跟骨解剖形态(Bohler角、关节面复位、高度和跟骨宽度)的有效手段,而跟骨的解剖重建是与远期临床疗效的改善有关的。不过这种治疗方法所存在的切口合并症发生率较高的问题一直困扰着骨科医生;高合并症发生率同时也是造成跟骨骨折选择手术治疗还是非手术治疗争议的主要原因。 选择非手术治疗还是手术治疗 在考虑选择非手术治疗还是手术治疗时,需要了解最佳治疗方法的制定绝非单因素可以决定的,需要医生权衡患者、骨折、医疗团队这三方面因素。 患者因素①年龄:Buckley发现30岁以内患者手术治疗后预后更好,50岁以上患者手术治疗效果偏差(差异无统计学意义);但也有作者认为年龄与各种疗效评分之间没有任何关系。②性别:30岁以下男性患者和女性患者手术治疗效果优于非手术治疗。③工作负担轻的患者手术治疗效果优于非手术治疗;工作负担重的患者无论采取手术还是非手术治疗,效果均偏差,但手术治疗后能更早恢复工作且出现距下关节炎的比例有所降低。④有保险或工伤赔付的患者无论采取手术治疗还是非手术治疗效果均偏差,而且出现晚期距下关节炎的比例更高。 骨折因素①Bohler角:伤后Bohler角<0< span="">°的患者手术效果不明确;Bohler角>15°的患者手术效果更好,但非手术治疗的效果要优于Bohler角<0< span="">°的患者需要接受距下关节融合的比例更大。②SANDERS分型:SANDERSⅡ型手术效果优于非手术治疗,SANDERS p summary,MCS)评分低于Ⅱ型骨折患者。③双侧骨折患者预后比单侧骨折患者更差,但双侧骨折患者手术与非手术治疗效果之间没有明显差异。④开放骨折的Zwipp预后评分比闭合骨折差。⑤后关节面台阶增大以及术后Bohler角较小时,AOFAS评分、Zwipp评分、FFI评分会变低。< component index,FFI)和SF-36(mental function 1I型骨折患者的5.5倍。SandersⅢ和Ⅲ型骨折患者的足功能评分(foot IV型骨折的手术和非手术效果没有明显差异;SandersIV型骨折患者需要融合距下关节的比例是Sanders> 医疗团队晚期距下关节融合和医生所治疗骨折数量之间存在副相关。如果每个月治疗跟骨骨折数量不足1例时,手术治疗的效果可能偏差。 治疗方案个体化有学者对DIACFs患者的年龄、水泡、合并症、不良习惯、创伤能量、关节内骨折块数量这六个因素分别评分,根据总分划分风险等级,从而决定采取切开复位内固定、微创螺钉固定、外固定,还是保守治疗。 非手术治疗 对于绝大多数无移位的跟骨关节外骨折,后关节面骨折移位小于1~2 mm的患者,内科疾病严重不能承受麻醉和手术的,不能行走、长期卧床和坐轮椅的患者,依从性较差的患者,可以考虑非手术治疗。传统非手术治疗方法使用短腿石膏前后托或管型固定4~6周,但有证据显示疗效不佳。现代非手术功能治疗的标准方法包括伤后抬高患肢、踝关节中立位软夹板制动、冰敷和使用非甾体抗炎药;待炎症消除、疼痛减轻后开始进行踝关节屈伸、后足内外翻、足中立位主动踏板练习、足内在肌和外在肌的等长收缩活动;待疼痛和水肿完全消除后,开始拄拐下地、部分负重,之后根据骨折端愈合进展逐渐增加负重;物理治疗应持续到伤后12周。但在DIACFs患者选择非手术治疗前,应当告知患者虽然手术治疗与非手术治疗在伤后2~3年的功能、生活质量等方面没有显著差异,但手术患者恢复工作的时间可能更快,而非手术治疗后期因距下关节炎而需接受关节融合手术的可能性较手术治疗患者更大。 手术治疗 手术时机跟骨骨折后肿胀多较明显,伤后早期可以通过冰敷、抬高患肢、药物消肿、高压氧等方法消肿。一般需待1周左右肿胀减轻、皮肤皱褶出现后手术。近期有作者对手术时机进行了回顾性研究,按照损伤距手术时间分为早(3d内),中(3~10d),晚(10d以上)3组。3组之间的感染率没有差异,仅1例74岁糖尿病患者出现深部感染需要清创并取出内固定物。所以作者认为如果能够严格选择患者,排除开放骨折、严重神经血管疾病、胰岛素依赖型糖尿病、依从性差、免疫缺陷型疾病、严重系统疾病等危险因素,由经验丰富的医生在伤后早期经外侧扩大入路ORIF治疗DIACFs不会增加手术感染率。 手术方法 经扩大外侧入路ORIF术是治疗SandersⅡ、Ⅲ型骨折时医生最常使用的方法。选择该入路时要精确的定位手术切口,否则可能会影响皮瓣血供造成切口合并症;通过克氏针牵拉皮瓣减少对软组织的干扰;在彻底显露跟骨后,通过牵引、翘拨等方法依次恢复跟骨内侧壁移位、矫正内外翻轴线、复位后关节面、跟骨长宽高度和跟骰关节移位;最后使用外侧接骨板螺钉系统完成骨折的固定。 在复位跟骨后关节面时,通常认为内侧载距突骨块有三角韧带和距跟骨间韧带等内侧结构牢固的把持而不会移位,它和距骨的对应关系不会变化,是复位的解剖标志。近期Berberian等对100例跟骨骨折患者的CT进行研究后发现共有42例载距突骨块移位、成角、分离、横向移位,而这可能会影响骨折复位质量和患者预后。当骨折线偏内、后关节面为三部分或四部分骨折时,载距突移位可能性增大。虽然载距突移位和中关节面不对称对骨折复位和临床疗效的影响尚不可知;但提示临床医生对于此类骨折可能需要选择内侧入路或内外联合入路手术。 微创手术方法下肢髋膝关节损伤后疼和活动度受限是造成功能受限和残疾的主要原因,但与之不同的是,DIACFs患者疗效满意与否主要取决于是否出现合并症,这是造成预后不良的主要原因。虽然有作者报道手术的短期合并症并不会影响中远期的临床疗效,但伤口皮缘坏死、破溃、感染等问题仍是困扰骨科医生的问题,这可能与手术切口的定位、血管疾病、吸烟等危险因素有关。近年来为了减少这些短期手术合并症所采取的跟骨骨折微创手术治疗是临床研究的热点。 (1)闭合复位内固定。早在1935年,Westhues就提出了使用Schanz针经皮翘拨跟骨结节结合石膏固定治疗跟骨骨折的方法。20世纪40~50年代,Gissane和Essex-Lopresti将这种复位技术广泛用于跟骨舌形骨折的手术治疗。Stulik等应用微创手术及克氏针固定治疗了247例足跟骨关节内骨折,患者中89%于伤后48h内手术,73.9%获得解剖复位(关节面移位小于2mm,跟骨高度及宽度恢复满意),7%出现浅表针道感染,1.7%出现深部感染,4.5%出现复位丢失,1%肌皮瓣治疗;176例随访患者Creighton-Nebraska评分标准优良率为72.2%,73.9%患者平均5.6个月后重返工作。DeWall等比较了ORIF及经皮复位内固定治疗DIACFs的效果,结果显示两者在恢复Bohler角、复位丢失率、距下关节融合率和取出内固定物方面均无区别;而经皮复位组切口并发症发生率和深部感染率均明显低于切开复位组。有学者采用经皮复位螺钉内固定技术在10年间治疗了88例舌型跟骨骨折(主要伴有糖尿病、周围血管病变、软组织水泡、多发伤等),仅1例出现浅表感染,随访患者发现14%存在复位丢失,20%需要取出内固定物,9%出现距下关节炎。 闭合复位内固定的优点:①手术微创,通过小切口完成复位和内固定,所以适用于软组织条件不佳、存在相关危险因素的患者;②无须广泛剥离软组织、固定物简单,皮肤坏死风险低;③麻醉、手术时间缩短,内固定物取出简单。但由于不显露关节内骨折,也具有必然的缺点:①与切开复位相比,复位不良和再移位发生率较高;②无法直视复位效果,只能通过X线透视判断;③对于关节内塌陷骨折、跟骨前突粉碎的骨折类型效果不佳。 (2)小切口切开复位或关节镜辅助复位内固定。为了改善跟骨后关节面复位的质量,有学者使用经外侧小切口显露、直视下复位跟骨后关节面,然后采取各种固定物完成对跟骨骨折的固定。Kline等对两组骨折类型相似的DIACFs患者分别采用扩大外侧入路和微创入路进行治疗。结果发现扩大外侧入路和微创入路的伤口合并症发生率分别是29%(9%需手术治疗)和6%(无须手术治疗);再手术率分别是20%和2%;患者满意率分别是84%和94%。根据FFI和VAS判断两组的临床疗效相似,但微创入路的伤口合并症发生率、二次手术率更低。张国柱等所报道的经外侧跗骨窦切口有限切开复位、结合解剖锁定板外置固定微创治疗跟骨关节内骨折取得了良好的疗效,具有创伤小、感染率低、关节面复位满意、固定可靠等优点。施忠民等对比了经跗骨窦切口有限切开及扩大外侧入路ORIF治疗SandersⅡ型DIACFs的近期疗效,结果发现两组在骨折愈合、Bohler角、Gissane角改善、AOFAS和VAS评分等方面没有明显差异,但微创组的SF-36评分优于切开组;微创组晚期距下关节僵硬的发生也明显少于切开组。有作者使用临时外固定架、关节镜辅助复位等技术复位,经皮空心钉固定,对存在危险因素(开放骨折,吸烟,糖尿病,酗酒和可卡因)的DIACFs患者进行了治疗,结果没有感染和伤口合并症。 在本期跟骨骨折专题中,黄晖等在撰写的“经跗骨窦入路跟骨锁定钢板外固定治疗跟骨关节内骨折”一文中,为了减小软组织合并症的发生,尝试使用跗骨窦入路减少对局部软组织的剥离,使用接骨板外置减少皮下内固定物的放置,除1例患者出现钉道渗液外没有发生切口皮肤并发症,同时较好的改善了跟骨的解剖形态(Bohler角和Gissane角);获得了较好的临床疗效(优良率84.6%)。柴雷子等在撰写的“单侧外固定支架结合有限内固定治疗跟骨关节内骨折”一文中,使用外侧横行小切口显露并复位固定跟骨后关节面,使用外固定架恢复跟骨形态和内外翻;较好的恢复了跟骨解剖,切口并发症发生率仅5.3%,获得了较好的临床疗效(优良率89.5%)。两位作者都在微创治疗方面进行了有益的尝试。 小切口ORIF的优势:①软组织剥离少,局部皮瓣血供影响小;②跟骨后关节面及跟骰关节面暴露良好,能直视下复位及固定,效果可靠;③接骨板螺钉固定后稳定性加强;④手术创伤小更利于患者早期功能锻炼。但小切口ORIF也有其缺点:①学习曲线较长、对术者要求较高;②如果单纯使用螺钉固定,存在固定不足和骨折再移位可能;③无法很好地处理跟骨前突的粉碎骨折。不过随着医生对该技术的熟练掌握,手术适应证已经从简单的SandersⅡ型骨折扩展到Ⅲ型骨折。在采用该技术时需要注意的是:①应在伤后早期手术,以防局部血肿机化使复位变难;②复位时可以利用克氏针撬拨、外固定架牵开等手段,顺序复位跟骨内侧壁、跟骨后关节面、Bohler角和Gissane角以及跟骨长宽高度。 (3)新技术的开发应用有作者报道结合多种经皮复位技术,使用球囊扩张复位移位的跟骨后关节面骨折,注入注射型人工骨来维持骨折复位,辅助固定,获得了较好的临床疗效。随着各生产商纷纷推出各自的跟骨骨折治疗的髓内固定系统,也有作者报道了较好的临床结果。但这些技术的总结和临床应用还有待临床资料的进一步积累。 陈旧性跟骨骨折多伴有不同程度的畸形,在临床上常用Stephens和Sanders的CT分型作为治疗依据。对I型跟骨外侧壁骨突膨出采取外侧壁切除减压治疗,Ⅱ型跟骨外侧壁骨突膨出伴有距下关节炎的患者选择距下关节原位融合或撑开植骨融合,Ⅲ型跟骨外侧壁骨突膨出合并距下关节炎和后足内外翻成角畸形时在距下关节融合的同时还需要进行跟骨截骨。通过各种截骨术和关节融合术来矫正畸形,解除疼痛。在本期跟骨骨折专题中,孙庆鹏在撰写的“跟骨丘部重建加距下关节融合术治疗SandersⅡ型跟骨关节内陈旧性骨折”一文中,通过撑开距下关节、植入骨块、融合距下关节来治疗陈旧性跟骨骨折畸形愈合,能够很好的改善患者的疼痛、功能和力线。 不过对于伤后时间较短的DIACFs患者,在关节软骨退变尚不严重时,可以考虑经原始骨折线截骨矫正,复位内固定。Rammelt等采用该手术方法在10年内治疗了5例伤后平均2.9个月就诊的DIACFs患者,平均随访4.1年时所有患者对结果感到满意,AOFAS后足评分和X线片指标明显改善,没有患者需要Ⅱ期融合距下关节。对早期跟骨关节内畸形愈合、在出现距下关节炎之前,保留关节、恢复力线、截骨矫形是一种治疗方法。转自医脉通
什么是坐骨神经痛呢? 坐骨神经痛是指多种病因所致的沿坐骨神经通路的病损,引起腰、臀、大腿后侧、小腿后侧外侧、及足外侧以疼痛为主要症状的综合征。通常分为根性坐骨神经痛和干性坐骨神经痛两种。坐骨神经痛的
山东中医药大学05级七年制 王扉摘要:慢性阻塞性肺气肿是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病,在我国北方地区发病率、病死率均较高[1]。严格地说,肺气肿不是一种独立的疾病,而是一个解剖,结构术语,是慢性支气管炎或其他慢性肺部疾患发展的结果,主要是肺组织终末支气管远端部分包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡的膨胀和过度充气,导致肺组织弹力减退,容积增大。由于其发病缓慢,病程较长,故称为慢性阻塞性肺气肿。在我国的发病率大约在0.6%--4.3%之间。关键词:慢性阻塞性肺气肿 治疗慢性阻塞性肺气肿的发病机制至今尚未完全阐明,一般认为是多因素形成的,包括感染、吸烟、大气污染、职业性粉尘、有害气体长期吸入、过敏等。发病机制包括支气管炎症使管腔阻塞、炎症破坏小支气管壁软骨、白细胞和巨噬细胞释放蛋白酶损害肺组织及肺泡壁毛细血管受压血供减少。目前国内治疗慢性阻塞性肺气肿的方法主要有外科手术治疗、呼吸机正压通气治疗、药物治疗、中医药疗法、中西医结合疗法、针灸疗法和康复训练等,其中以肺减容术、药物治疗等为主要手段。1 外科治疗由于慢性阻塞性肺气肿内科治疗的作用有限,1957年Brantigan[2]首先提出并实施了肺减容手术,但由于技术原因和高并发症、死亡率(16%),未得到广泛开展。1995年Cooper[3]重新提出并改进了这一方法,取得显著近期疗效,降低了死亡率(5%左右).引起医学界的广泛关注。于是,外科技术再次被引入重度肺气肿的治疗,并迅速发展,特别是肺减容术(LVRS)对肺气肿的治疗取得了较满意的近期效果。肺减容术是外科治疗慢性阻塞性肺气肿的有效方法,肺减容术通过手术切除被破坏肺组织.减少生理无效腔和肺动静脉分流,减少肺残气量,减少肺阻力。改善肺通气和血流,增加肺的弹性回缩力。从而增加气体流动和减少过度膨胀,改善病人的生存质量[4]。黄洪[5]等对5例慢性阻塞性肺气肿病人进行术前评估,并施行肺减容手术。结果:5例病人1例死亡,4例存活,术后肺功能及生活质量均有所改善,慢性阻塞性肺气肿通过肺减容手术治疗,可以使其肺功能及生活质量得到改善。王小雷[6]等报道了电视胸腔镜肺减容术治疗重度慢性阻塞性肺气肿7例。卢秋良[7]等自2001年3月至2006年3月采用改良肺折叠单肺减容术(LVRS)治疗慢性阻塞性肺气肿13例,手术近期效果满意。赵铮铮[8]等探讨了肺减容手术(LVRS)治疗重度慢性阻塞性肺气肿病人术后早期肺功能及肺血流动力学的变化。64例重度慢性阻塞性肺气肿病人行LVRS手术,双侧l9例、单侧45例。术前、术后3,6个月分别测量动脉血气(PaO2、PaCO2)、心脏超声多普勒检查(CO、C A、FS、EF、PAP)、肺功能(FEV1、RV、TLC)、6min运动试验(6—MWD)。并对其结果进行比较分析。6l例患者临床症状改善,3例死亡:单侧LVRS术后3、6个月的FEV1较术前有明显提高,双侧LVRS术后各项指标改善较单侧更好,RV、TLC较术前有明显降低;术后PaO2比术前提高,PaCO2较术前显著减低;肺血流动力学(CO、CI、EF、PAP)无明显变化。LVRS切除肺靶区20%一30%治疗重度慢性阻塞性肺气肿有效,术后早期肺功能明显改善、PaO2提高、PaCO2降低,而对心功能、肺动脉压力无明显负影响。肺减容术尽管可以改善病人的主观感觉和客观指标,且多数随访结果[9]指出疗效至少可以保持3—5年,取得最好疗效的时间是术后1—2年,但其本质是一种姑息性手术,不涉及产生肺气肿的原因,因此手术后的远期疗效有待进一步观察,所以有作者认为LVRS对肺气肿治疗作用是“把时钟倒拨(set the clock back)”。相信随着LVRS手术例数的增加、临床经验的积累及手术技术的提高和医疗器械、人工材料的改进,LVRS必将日趋成熟,为广大肺气肿患者造福。2 药物治疗张君[10]等观察和评价了磷霉素钠注射剂对慢性阻塞性肺气肿下呼吸道感染的临床有效性和安全性,选择慢性阻塞性肺气肿下呼吸道感染患者6O例,随机分成两组,分别给予磷霉素注射剂和头孢曲松钠注射荆静脉注射治疗,从临床表现及实验室检验两方面对其疗效和安全性进行对比评价。磷霉素钠治疗慢性阻塞性肺气肿下呼吸道感染的临床有效率为80%,痰分离致病菌的药敏率89%,细菌清除率为84%,头孢曲松钠则分别为73%、82%、78%。差异无显著性。前者不良反应的发生率(6%)较后者(11%)低。伊红丽[11]等观察了杏丁注射液治疗慢性阻塞性肺气肿急性发作期对血液流变性的影响,发现杏丁注射液可显著改变血液流变状态,并能提高慢性阻塞性肺气肿的临床疗效。焦劲松[12]探讨了经纤支镜代胸腔镜注入白蛋白治疗老年慢性阻塞性肺气肿并发难治性气胸的价值,采用纤支镜代胸腔镜,通过对粘连带离断以及局部应用白蛋白治疗老年慢性阻塞性肺气肿并发难治性气胸。确实有效,且该法操作简单、安全,病人痛苦少、费用低.尤其适用于年老体弱,心肺功能差的病人,具有较好的应用前景,而且符合微创要求。3 中医药治疗徐莺[13]等采用自拟补肺益肾汤治疗慢性阻塞性肺气肿稳定期40例,取得一定疗效。张建忠[14]用麦门冬汤加味治疗,效果颇佳。兰朝军[15]采用静脉用纯中药制剂痰热清(组方由黄芩、熊胆粉、金银花、山羊角、连翘组成)治疗慢性阻塞性肺气肿,药理实验表明痰热清有抑菌、抗病毒作用.能消除痰热阻肺症所致的发热、咳嗽、咳痰不爽。张惠芳[16]自拟平喘止咳丸治疗慢性阻塞性肺气肿35例。张志敏[17]将78例患者根据病情随机分为两组,治疗组予全真一气汤,对照组予以常规西药治疗。观察两组患者症状及肺功能的变化。结果发现,治疗组在症状、体征及肺功能的改善方面均和对照组有相同的疗效,全真一气汤治疗慢性阻塞性肺气肿疗效满意。翟玉民[18]用补肺纳肾汤治疗慢性阻塞性肺气肿具有一定的临床疗效。补肺纳肾汤:黄芪30g,蛤蚧2条,白术15g,茯苓18g,熟地黄20g,山茱萸10g, 当归15g,五味子15g, 陈皮10g,上沉香(后下)5g,上肉桂3g,地龙10g,丹参10g,炙甘草6g。加减:痰多加桔梗15g,苏子15g;汗多加煅牡蛎20g,浮小麦18g;配合家庭氧疗,吸氧每天至少12h。日一剂,分早、晚2次分服,2月为一疗程,连用2~3个疗程。治疗32例,显效17例,有效12例,总有效率为90.63%。“急者治其标,缓者治其本”是慢性阻塞性肺气肿的治疗原则,在缓解期西医针对其病因、病期和反复发作的特点,采取防治结合的综合措施,着重对原发病的防治。而中医认为本病是本虚标实,病位在肺、脾、肾。缓解期为肺肾两虚,本虚邪微,表现为咳嗽、气短、动则喘甚,咳少量泡沫痰或稀白粘液痰,腰酸腿软,舌质淡、脉沉细。治宜健脾补肾。故胡炜[19]用参苓白术散加补脾肾之品佐以化痰活血药物,具有一定疗效。4 中西医结合治疗帅金花[20]等人应用黄芪注射液与西药合用,治疗慢性阻塞性肺气肿40例,取得显著疗效。江慧玲[21]等将慢性阻塞性肺气肿患者88例,男56例,女32例,随机分为两组,治疗组48例,对照组40例。治疗组给予中西医结合治疗方法,对照组采用常规解痉平喘、消炎、激素和吸氧等综合治疗,两组治疗时间均为20d。结果:两组临床疗效比较,治疗组疗效优于对照组;治疗前后肺功能比较,治疗组、对照组治疗前后FVC、FEV1、FEV1/FEC、MMEF变化均明显,两组治疗后肺功能比较有明显差异。中西医结合治疗慢性阻塞性肺气肿较单纯西医综合治疗效果显著,值得临床应用及推广。5 正压通气治疗何良文[22]等观察慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者应用BiPAP呼吸机正压通气治疗的效果。45例慢性阻塞性肺气肿急性发作并Ⅱ型呼吸衰竭患者随机分为2组,治疗组23例采用BiPAP+常规治疗,对照组22例仅采用常规临床治疗,比较治疗前、治疗2h、24h后两组同期动脉血气及呼吸频率、心率改变。治疗组PaO2、PaCO2、pH值较治疗前明显改善,改善与对照组比较,差异有显著性;呼吸频率、心率改变也较对照组明显。气管插管发生率及平均住院天数均少于对照组。李春香[23]也发现BIPAP呼吸机经鼻(面)罩正压辅助通气治疗慢性阻塞性肺气肿合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效肯定,能降低PaCO2和减轻症状。BiPAP是治疗慢性阻塞性肺气肿急性发作期并Ⅱ型呼吸衰竭经济、有效的方法。机械通气治疗 徐永乐,张乐平[24]通过2001年1月至2003年12月在ICU住院86例慢性阻塞性肺疾病致呼衰病人进行多次机械通气治疗,脱机拔管成功率为89% ,首次通气病人平均存活时间>1220天,1、2、3、4、5年生存率76% 、65%、35% 、32% 、25% ,显然这一治疗方法对延长病人的生命,增加存活时间具有显著的效果,值得推广。6 康复治疗慢性阻塞性肺气肿是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的,并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常炎症反应。随着中国人口的老年化,其患病人数将会进一步增加。慢性阻塞性肺气肿不但是世界第4位主要的死亡原因,也是美国的第4位主要的死亡原因,预计在未来数十年中其发病率和病死率将进一步增加。由于该病晚期会影响患者的劳动能力和生活质量,造成家庭和社会的负担,在未来数十年中慢性阻塞性肺气肿的康复治疗将是呼吸科医师必须面对的挑战。慢性阻塞性肺气肿患者通常存在生理和心理方面的障碍,如呼吸困难、肌肉功能下降、运动耐力差、生活质量下降和情感障碍[25]。康复治疗的主要目标是减轻症状、改善生活质量以及增加体力和积极投入日常活动。包括呼吸肌的功能、耐力训练的体育锻炼如踏板车、游泳或步行,在营养保证的情况下,能增加患者的非脂肪体重、增加最大吸气压和最大吸气流速,从而减少完成特定的分钟通气量所需要的中枢驱动,减轻呼吸困难,同时呼吸康复锻炼能减少住院的时间和病死率[26]。在慢性阻塞性肺气肿患者,吸气肌的锻炼能增加抗疲劳的I型肌纤维比例,和肋间外肌抗疲劳的I型和Ⅱ型肌纤维的体积也增加。吸气肌的训练不但能改善负荷诱发的吸气肌疲劳,而且改善吸气肌疲劳和呼吸困难,减少中枢驱动。有研究显示:在4周的吸气肌训练后,最大吸气压和代表中枢驱动的PO11均有改善,且两者改善的程度不成比例,而呼吸肌肌力的改善程度仅解释部分PO11的减少,两者呈非直线相关关系,提示吸气肌肉功能改善具有放大地减少中枢驱动和减轻呼吸困难程度的效应[27]。深圳市第二人民医院指导慢性阻塞性肺气肿患者进行缩唇呼气的呼吸操训练,以缩唇呼气代替呼气呻吟,改善肺功能,有效地缓解病情。通过宣教,取得患者及家属的配合,然后指导患者练习缩唇呼气呼吸操,设定每天练习次数和时间,并做好记录,测定患者缩唇呼气呼吸操锻炼前后的肺功能变化。经过缩唇呼气呼吸操训练后,患者的肺活量(VC)、第一秒用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)得到改善,同时改变了呼气呻吟的不良习惯[28]。7 联合用药治疗亚合甫.萨依木[29]在2007年1月到2008年5月收治60例慢性阻塞性肺气肿(COPD)患者联合用药复方羟丙茶碱去氯羟嗪胶囊与甘氨酸茶碱钠片,取得满意疗效。茶碱类药物广泛应用于哮喘及慢性阻塞性肺病已有近百年的历史,以往临床研究表明,氨茶碱能减轻慢性阻塞型肺病患者(COPD)的呼吸困难,改善呼吸肌功能,刺激低氧状态下的呼吸驱动,但由于其心悸、恶心、呕吐等不良反应,使其临床应用受到限制。复方羟丙茶碱去氯羟嗪胶囊,又称舒喘平,是有双氯醇胺、丙羟茶碱、山莨菪碱、盐酸去氯羟嗪和必喘平等组成的平喘祛痰复方制剂。对呼吸道平滑肌有直接松弛的作用。其作用机制比较复杂,过去认为通过抑制磷酸二酯酶,使细胞内cAMP含量提高所致。近来实验认为茶碱的支气管扩张作用部分是由于内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放的结果。此外,茶碱是嘌呤受体阻滞剂,能对抗腺嘌呤等对呼吸道的收缩作用。茶碱能增强膈肌收缩力,尤其在膈肌收缩无力时作用更显著,因此有益于改善呼吸功能。该药与甘氨酸茶碱钠片联合应用,由于作用在不同环节,相互协同作用,故药效得到很大程度的提高。综上所述,国内对慢性阻塞性肺气肿的治疗进行了较全面的探索实践,但由于治疗的方法和途径有多种,像肺减容术、药物治疗、中医药治疗、中西医结合治疗、康复治疗、正压通气治疗,联合用药治疗等,每一类方法又都可细分为不同的子方法,要明确何种治疗方法效果最佳、最经济合理,要进一步提高慢性阻塞性肺气肿的治疗效果,引入循证医学研究方法是很好的途径。国内已有学者[30]就老年慢性阻塞性肺气肿伴营养缺乏患者的循证治疗进行了探讨。显然,这是提高慢性阻塞性肺气肿治疗效果需要深入研究的领域。参考文献:[1]李福东,陈化龙.中西医结合治疗慢性阻塞性肺气肿50例疗效观察[J].河北中医,2008,3O(7):736.[2] Brantigan OC,Mueller E.Su rgjeal treatment of pulmonary em—ohysemaⅢ .Am Surg,1957,23(9):789—804.[3] Cooper JD.The history of surgical procedures for emphysema[J].Ann Thorac Surg,1997,63(2):312—319.[4] 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我们先谈谈肛瘘的表现: 肛瘘都伴有程度不同的肛旁肿痛溃破流脓病史,形成肛瘘后,这种肛旁肿痛流脓会不定期反复发作,脓液若流出不畅,局部和全身会表现出急性化脓性感染的症状,如肛门局部红肿热痛,全身体温升高等,但随着脓液的再次溃破流出,这些症状会逐步减轻。 肛瘘的另一个临床表现是肛旁有索条状硬块,此外长期的脓液刺激,会导致肛周皮炎或湿疹,引起肛门瘙痒。 手术是最终解决肛瘘的唯一途径 肛瘘和肛旁脓肿一样,不同于身体其它部位的感染,由于发生在肛门直肠附近,在肛门或直肠腔内有一固定感染来源,即内口,同时病灶位于肛门括约肌内,括约肌的舒张和收缩会影响脓液的排出。因此说,肛瘘和肛旁脓肿一旦发生,不论轻重,罕见有自愈的可能(除婴幼儿、儿童之外),药物治疗也只会减轻症状,临床只有通过手术(包括挂线)治疗才能达到治愈目的。以往曾有许多人试图用手术以外的多种方法治疗,但都以失败告终,至少可以说,到目前为止还未发现非手术方法能治愈肛瘘和肛周脓肿。
T管为乳胶制品,全长约40cm,有双臂伸出,形似T字。一、作用凡施行总胆管切开取石或探查时,均需放一根T管引流,把胆管内的残余泥沙样结石及含毒素的胆汁排出体外,其目的是支撑胆道,引流胆汁,以减轻胆道因手术创伤而造成的水肿、炎症,并防止胆汁外流;亦可通过T管进行术后的进一步诊断和治疗,如胆道镜等。T管因有双臂插入引流管道或腔内不易滑出,偶亦做其他手术引流用。二、护理在胆道手术中放T管引流的病人,术后T管起着极其重要的作用,病人恢复的快慢,生命的安危,有赖于T管护理的正确与否,稍有不慎就会带来十分严重的后果,这是医生、护士、病人及家属都应共同注意的。护理上要注意如下几点:1、T管固定要牢固,谨防脱出最重要。万一脱出非要再次手术不可,更因胆汁渗入腹腔,形成胆汁性腹膜炎,给病人带来痛苦和危害。因此,要在T管引出腹臂处与皮肤缝扎固定以防脱出:在病人没有完全清醒前,谨防病人把T管拉出来,也要防止病人翻身时把管脱出来。对术后躁动不安的病人应有专人陪护或将其双手固定在床边;在T管上另接一根稍长的橡皮管,再连接床边的消毒袋上;可以采用一根细小的棉绳环绕腹部一周然后捆绑固定T管,以防松脱。2、注意无菌。衔接的皮管和引流袋均需消毒,每3天更换引流袋一次,连接的引流管长短、粗细应适中,不能太硬或太软。置引流管的伤口应至少2-3天更换敷料并注意胆汁有否外流。3、每天观察并记录胆汁的颜色、混浊度、气味,记录24小时引流总量。在一般恢复顺利的病人胆汁量由少到多,再逐渐减少,胆汁的颜色由术后1-2天时的淡黄色逐渐变深,由混浊渐变澄清透明,呈金黄色。4、若T管引出胆汁量突然增加,应疑有胆道下端阻塞的可能,如同时有胆汁混浊或有胆泥时,可用生理盐水+庆大霉素冲洗T管,长期带T管的病人也应定期冲洗(一般每周1-2次),冲洗时不能用力过猛或过快,以免引起胀痛及发热。 5、术后2-3天病人可坐起或逐渐下床活动,但不可把引流袋提得过高以免胆汁倒流进胆道,增加感染的机会。6、从术后7-8天起,可把引流管逐日抬高一些,以减少胆汁出量。几天后,如果无不适,可在饭前夹管2-3小时,并逐日延长夹管时间,直到术后第10-12天完全夹管为止。7、最少术后14天,总胆管下端渐恢复通畅,可做拔管准备。总胆管通畅的依据是:(1)胆汁量逐渐减少。 (2)夹管后病人无腹胀、黄疸和发热现象 。(3)T管造影显示肝内外胆管通畅,无结石及狭窄。8、拔管时指导病人与医生配合,平卧,腹部放松,不要憋住气,不要把注意力集中在拔管上,以免腹肌紧张。9、拔管后可能会从T管窦道内流出一些胆汁,可用腹带加压包扎1-2天,也可用凡士林纱布填塞引流口,及时更换敷料,保持伤口周围皮肤清洁、干燥,由于胆道远端通畅,胆汁不会再从伤口向外流,数天就可闭合